Datum	März 2011
Autorinnen	Schoberer D, Haas W, Schaffer S, Schrempf S, Semlitsch B, Uhl C
Auftraggeber	LKH Univ. Klinikum Graz
Kontakt	daniela.schoberer@klinikum-graz.at

Pflegefrage

Welche Risikoskala kann das Dekubitusrisiko in den unterschiedlichen klinischen Settings mit der höchsten Genauigkeit einschätzen?

Hintergrund

Ein Dekubitus bedeutet nicht nur eine Reduktion der Lebensqualität des Betroffenen und eine enorme Last für das Gesundheitssystem, sondern impliziert auch, dass Pflegende eine ineffiziente Pflege praktizieren. (Chan, Pang & Kwong 2009).   Risikoassessmentinstrumente können in der klinischen Praxis hilfreich sein, um Pflegepersonen für Risikofaktoren zu sensibilisieren und bieten einen Mindeststandard an Risikoerhebung und Risikodokumentation (Kottner, Dassen & Tannen 2008).Eine Möglichkeit die Aussagekraft von Risikoerhebungsinstrumenten zu beurteilen ist der Vergleich der statistischen Kenngröße der Genauigkeit (engl. accuracy) von Instrumenten. Die Genauigkeit gibt an, wie viel Prozent der PatientInnen mit dem Test als richtig krank (z.B. PatientInnen mit Dekubitus wurden mit dem Instrument als gefährdet eingeschätzt) und als richtig gesund (z.B. PatientInnen ohne Dekubitus, wurden mit dem Instrument als nicht dekubitusgefährdet eingeschätzt) eingeschätzt worden sind. (vgl. Behrens & Langer 2004a, S. 171 – 173). Da Risikofaktoren zur Entstehung von Dekubitus zwischen PatientInnen in verschiedenen klinischen Settings variieren, ist es unrealistisch ein Risikoassessmentinstrument für alle klinischen Settings zu entwickelt bzw. in allen klinischen Settings zu verwenden (Moore & Cowman 2008).

Methodik

Zur Beantwortung der Pflegefrage wurde eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken Medline, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials und Cochrane Database of Systematic Reviews mit den Suchbegriffen assessment OR risk scale OR tool AND pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus durchgeführt. Die Recherche wurde im Dezember 2010 durchgeführt und beschränkt sich auf deutsch- und englischsprachige prospektive Diagnosestudien und Systematische Übersichtsarbeiten der letzten zehn Jahre publiziert wurden. Die Titel und Abstracts der „Treffer“ wurden hinsichtlich der Erfüllung der festgelegten Einschlusskriterien (im Bezug auf PatientIn, Intervention, Outcome, Studiendesign, Publikationsdetails) geprüft. Folglich wurden die entsprechenden Artikel im Volltext gelesen und mit Hilfe von Bewertungsbögen für Diagnosestudien (Behrens & Langer 2004b) und für Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (Behrens & Langer 2004c) hinsichtlich ihrer Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit von jeweils 2 Autorinnen (HW., SchaS, SD, SchrS, SB, CU) unabhängig voneinander geprüft. Bei Uneinigkeit wurde die Studie, sowie deren Bewertung im Team diskutiert. Um die Aussagekraft der Studien vergleichen zu können wurde, sofern Rohdaten zur Verfügung standen, die statistische Kenngröße der Genauigkeit berechnet. Zur Beantwortung der Pflegefrage wurden die Primärstudien der identifizierten, glaubwürdigen Systematischen Übersichtsarbeiten und Diagnosestudien (die nicht in Systematischen Übersichtsarbeiten dargestellt sind) settingspezifisch dargestellt.

Ergebnisse

Sechs Diagnosestudien und vier Systematische Übersichtsarbeiten entsprachen den Einschlusskriterien und Qualitätskriterien und wurden zur Beantwortung der Pflegefrage herangezogen. In den 39 Primärstudien (33 Primärstudien aus den  systematischen Übersichtsarbeiten) werden fünfzehn Skalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos untersucht.

Allgemeine Krankenhäuser

Es konnten zwei Systematische Übersichtsarbeiten und drei prospektive klinische Studien gefunden werden, die Dekubitusrisikoskalen im Setting Krankenhaus untersuchen (Jalali et al 2005, Kwong et al 2005, Pancarbo-Hidalgo et al 2006, Schlömer 2003, Webster et al 2010). Die Inzidenz für Dekubitus im Setting Krankenhaus liegt in den eingeschlossenen Studien zwischen 2,1 und 32,4 Prozent. Die Braden Skala ist die Skala welche im Setting Krankenhaus am häufigsten untersucht wurde und die höchsten Werte für die Genauigkeit erreicht. Evidencelevel ++++

16 Primärstudien konnten identifiziert werden in denen die Braden Skala in verschiedenen Abteilungen im Krankenhaus untersucht wurde. Die höchsten Werte für die Genauigkeit der Braden Skala liegen bei einem Grenzwert von 16, wobei 65 bis 91 Prozent der PatientInnen richtig eingeschätzt werden (Pancarbo-Hidalgo 2006). Bei Studienpopulationen mit einer hohen Dekubitusinzidenz (zwischen 20 und 33 Prozent), wurde in den identifizierten Studien häufig ein Grenzwert von 18 gewählt. Hierbei lag die Genauigkeit der Bradenskala zwischen 56 und 80 Prozent (Jalai et al 2005, Pancarbo-Hidalogo 2006). Lewicki et al 2000 haben die Braden Skala mit einem Grenzwert von 14 bei herzchirurgischen PatientInnen untersucht und eine Genauigkeit von nur 31 Prozent erzielt (Pancarbo et al 2006).Die Norton Skala wurde in fünf Primärstudien untersucht mit Grenzwerten von 14 und 16. Die Genauigkeit der Norton Skala liegt zwischen 59 und 81 Prozent im Setting Krankenhaus (Jalali et al. 2005, Kwong et al 2005, Pancarbo Hidalgo 2006). Evidencelevel +++

Die Waterlow Skala wurde in drei Primärstudien untersucht, wobei bei einem Grenzwert von 16 eine Genauigkeit von 77 bis 79 Prozent erreicht wurde (Jalali et al 2005, Webster et al 2010). Evidencelevel +++

Weiters konnten einzelne Studien identifiziert werden, in welchen die RAPS (Risk Assessment Pressure Sore) - Skala, die Emina Skala, die Andersen Skala, die Fragmment Scala, die Gosnell Skala und Modifizierungen der Braden und Norton Skala untersucht wurden (Jalali et al 2005, Kwong et al 2005, Pancarbo-Hidalogo et al 2006, Schlömer 2003). Die Gosnell Skala und die Andersen Skala haben in den Untersuchungen eine Genauigkeit von restriktiven 83 Prozent erreicht (Jalai et al 2005, Pancarbo-Hidalogo 2006). Evidencelevel ++

Geriatrische Langzeitpflegeeinrichtungen/Pflegeheime

In zwei Systematischen Übersichtsarbeiten und einer prospektiven, randomisierten Studie wurden Skalen zur Dekubitusrisikoeinschätzung im Setting Langzeitpflegeeinrichtung untersucht (Defloor et al 2005, Pancarbo-Hidalgo et al 2006, Schlömer 2003). Im Gegensatz zum Setting Krankenhaus wurden bei der Anwendung der Braden Skala zumeist höhere Grenzwerte von 17 bis 19 gewählt (Defloor et al 2005, Pancarbo-Hidalgo et al 2006). Die Genauigkeit der Braden Skala liegt im Setting Pflegeheim zwischen 44 und 68 Prozent (Defloor et al 2005, Pancarbo-Hidalgo et al 2006). In der Langzeitpflege erzielt man mit der Norton Skala genauere Werte für das Dekubitusrisiko als mit der Braden Skala. Evidencelevel +++

In den Untersuchungen von Chan et al 1997 und Defloor et al 2005 kam man auf eine Genauigkeit von 68 und 70 Prozent (Defloor et al 2005, Pancarbo-Hidalgo et al 2006). Weiters wurde in jeweils einer Studie die Knoll Skala und die Waterlow Skala im Bezug auf die Vorhersagekraft geprüft, wobei die Waterlow Skala nur 31 Prozent erreicht hat und die Knoll Skala restriktive 70 Prozent (Pancarbo-Hidalgo et al 2006, Schlömer 2003). Evidencelevel +

Intensivpflegeeinrichtungen (Intensiv Care Unit) - Erwachsene & Kinder

In Intensivpflegeeinrichtungen wurden die Braden Skala, die Waterlow Skala, die modifizierte Norton Skala, die Cubbin & Jackson Skala, die Douglas Skala, das 4-Factor Model und die Braden-Q Skala zur Identifizierung von RisikopatientInnen untersucht (Curley et al 2003, Pancarbo-Hidalgo et al 2006, Schlömer 2003, Shahin et al 2007). Die Cubbin & Jackson Skala, eine Modifizierung der Norton Skala ergänzt mit Items für IntensivpflegepatientInnen, ist die einzige Skala die für den Intensivpflegebereich entwickelt worden ist. Die Cubbin & Jackson Skala und die Braden Skala sind jene Instrumente, die das Dekubitusrisiko bei etwa 70 Prozent der PatientInnen richtig vorhersagen. Sie sind die genauesten Skalen in Intensivpflegeeinrichtungen (Pancarbo-Hidalgo et al 2006, Shahin et al 2007). Evidencelevel +++

Die einzige Skala die bei intensiv betreuten Kindern untersucht wurde ist die Braden-Q Skala, welche aus den Subskalen Mobilität, Aktivität, sensorische Wahrnehmung, Feuchtigkeit, Reibung und Scherkräfte, Ernährung, Gewebsdurchblutung und Oxygenierung besteht. Bei einem Grenzwert von 16 liegt die Genauigkeit bei 64 Prozent. Evidencelevel ++

Orthopädie/Orthopädische Abteilungen

In orthopädischen Abteilungen wurden die Braden Skala, eine modifizierte Braden Skala, die Norton Skala, die Waterlow Skala und die PSPS (Pressore Score Prediction Scale) untersucht (Chan et al 2009, Pancarbo-Hidalgo et al 2006, Schlömer 2003). Als genaueste Skalen wurden die modifizierte Braden Skala (Braden Skala ergänzt um Subskala für Hauttyp und Körperbau) und die PSPS identifiziert, mit Genauigkeitswerten von 71 und 77 Prozent (Chan et al 2009, Pancarbo-Hidalgo et al). Evidencelevel +

Rehabilitationseinrichtungen

Pang & Wong (1998) haben die Braden, die Norton und die Waterlow Skala hinsichtlich der Vorhersagekraft in einem Rehabilitationskrankenhaus in China untersucht, wobei die Braden Skala als genaueste identifiziert wurde (Schlömer 2003). Evidencelevel ++

Abteilungen für PatientInnen mit Querschnittlähmung

In dem Review von Mortenson et al (2008) konnte keine prospektive Diagnosestudie gefunden werden, welche Risikoeinschätzungsskalen bei PatientInnen mit Querschnittlähmung untersucht. Evidencelevel +

Die Braden Skala ist jene Skala welche am häufigsten untersucht wurde und sich im Setting Krankenhaus als genaueste Skala erwiesen hat. In geriatrischen Langzeitpflegeeinrichtungen/Pflegeheimen erzielt man mit der Norton Skala genauere Werte für das Dekubitusrisiko als mit der Braden Skala. In Intensivpflegeeinrichtungen haben die Braden Skala und die Cubbin & Jackson Skala die höchsten Werte für die Genauigkeit erreicht. Da die Cubbin & Jackson Skala für den Intensivpflegebereich entwickelt wurde, wird ihre Anwendung im Intensivpflegebereich empfohlen (Shahin et al 2007). Einige AutorInnen bewerten die Testgüte von Risikoskalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos generell als unzureichend (Defloor & Grypdonck 2005, Schlömer 2003). Eine Genauigkeit von 80 Prozent bedeutet beispielsweise, dass 20 Prozent der PatientInnen mit dem Instrument falsch eingeschätzt wurden. In manchen Studien gab es in demselben Setting und bei ähnlichen untersuchten PatientInnen starke Schwankungen für die Werte der prospektiven Validität bzw. Genauigkeit. Dies kann darauf zurückgeführt werden, dass in den unterschiedlichen Settings unterschiedliche präventive Strategien angewandt werden (Moore & Cowman 2008) und diese die Dekubitusinzidenz beeinflussen. Die Bewertung von Risikoskalen mit den typischen prognostischen Kenngrößen ist laut Behrens & Langer (2010) kritisch zu sehen. Da das Auftreten eines Dekubitus in der Zukunft liegt und demnach nicht zeitgleich mit der Risikoerhebung messbar ist, wird die Entstehung eines Dekubitus von zahlreichen Einflussfaktoren, wie prophylaktischen Maßnahmen, beeinflusst. Es wird gefordert den klinischen Nutzen von Risikoskalen im Hinblick auf Vermeidung von Dekubitus mittels randomisiert kontrollierter Studien zu überprüfen (Behrens & Langer 2010, S.173).Fazit: Pflegepersonen müssen sich im Klaren sein, dass Assessmentinstrumente nur als Hilfsmittel fungieren und nicht das Fachwissen der professionell Pflegenden ersetzen (Bartholomeyczik 2006). Risikoassessmentinstrumente zur Identifizierung von dekubitusgefährdeten Personen sollten nur in Kombination mit der klinischen Beurteilung des Dekubitusrisikos durch professionelle Pflegeperson, Anwendung finden (Kottner, Dassen & Tannen 2008).

++++ hoheQualität, +++ moderate Qualität, ++ niedrige Qualität, + sehr niedrige Qualität

Copyright: © LKH-Univ. Klinikum Graz, Fachbereich Evidence-based Nursing

Behrens J., Langer G. (2004a): Evidence-based Nursing. Vertrauensbildende Entzauberung der "Wissenschaft". Verlag Hans Huber (Bern, Göttingen, Toronto, Seattle)  

Behrens J., Langer G. (2004b): Beurteilung einer Diagnosestudie aus Evidence-based Nursing. Hans Huber Verlag, Bern http://www.medizin.uni-halle.de/pflegewissenschaft/media/Formulare/diagnose.pdf(14.02.2011) 

Behrens J., Langer G. (2004c): Beurteilung einer Systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus Evidence-based Nursing. Hans Huber Verlag, Bern http://www.medizin.uni-halle.de/pflegewissenschaft/media/EBN/review.pdf (14.02.2011) 

Behrens J., Langer G. (2010): Handbuch Evidence-based Nursing. Externe Evidence für die Pflegepraxis. 1. Auflage. Hans Huber Verlag, Bern  

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Jalali R., Rezaie M. (2005): Predicting Pressure Ulcer Risk: Comparing the Predictive Validity of 4 Scales. Advances in Skin & Wound Care 18 (2): 92-97 

Kottner J., Dassen T., Tannen A. (2008): Inter-and intrarater reliability of the Waterlow pressure sore risk scale: A systematic review. International Journal of Nursing Studies 46, 369-379 

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