Kann man bei onkologisch erkrankten Erwachsenen und Kindern mit Zytostatikatherapie durch eine prophylaktische Anwendung von Wasser, Tee oder Eiswürfel im Gegensatz zur Anwendung einer desinfizierenden Spüllösung (Chlorhexidine) das Auftreten einer Mucositis verhindern?

Durch eine Zytostatikatherapie kann es bei onkologisch erkrankten PatientInnen zu Nebenwirkungen wie Diarrhoe, Übelkeit, Ösophagitis und Mukositis kommen (Keefe et al. 2007). Über 80 Prozent der PatientInnen mit Tumoren im Kopf- oder Halsbereich leiden an einer Mukositis (Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008).

2005 wurde eine Pflegefrage zur Anwendung von Mineralwasser versus Chlorhexidine als Prophylaxemaßnahme zur Verhinderung einer Mukositis, bei onkologisch erkrankten Kindern bis zum 18. Lebensjahr mit Zytostatikatherapie, verfasst. Da eine Mukositis, infolge einer Zytostatikatherapie, auch bei erwachsenen PatientInnen ein pflegerelevantes Problem darstellt, wird die Pflegefrage nicht mehr lediglich auf Kinder bis zum 18. Lebensjahr beschränkt. Des Weiteren werden neben Mineralwasser andere natürliche und alternative Interventionen (Eis, Tee, Leitungswasser) auf ihre prophylaktische Wirkung untersucht.

Zur Beantwortung der Pflegefrage wurde eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken „Medline", „CINAHL" und „Cochrane Library" mit festgelegten Suchbegriffen durchgeführt. Weiters wurde in dem thematisch relevanten Journal „Chemotherapie" und in der Metasuchmaschine „Google" nach Artikeln mit Maßnahmen zur Mukositisprohylaxe bei ChemotherapiepatientInnen gesucht. Die Titel und Abstracts der gefundenen Studien wurden hinsichtlich der Erfüllung der festgelegten Einschlusskriterien geprüft. Folglich werden die gemäßen Artikel im Volltext gelesen und mit Hilfe von Bewertungsbögen (Behrens & Langer 2004) hinsichtlich ihrer Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit geprüft. Zur Beantwortung der Pflegefrage wurde ausschließlich valide Literatur herangezogen.

Durch die prophylaktische Anwendung von Eiswürfel kann bei onkologisch erkrankten Erwachsenen und Kindern mit einer Chemotherapie mit kurzer Halbwertszeit (Melphalan, 5-FU) das Auftreten einer Mukositis verhindert werden (Keefe et al. 2007, Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008, Sorensen et al. 2008, Worthington et al. 2009). Das Eis sollte fünf Minuten vor Beginn der Chemotherapie bis 30 Minuten nach der Therapie angewandt werden (Keefe et al. 2007, Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008, Sorensen et al. 2008, Worthington et al. 2009), wobei die  Zahnprothese vorher entfernt werden soll (Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008). Evidencelevel ++++

Keine Wirksamkeit auf die Inzidenz einer schweren Mukositis (Grad drei bis vier) hat die Kryotherapie bei PatientInnen mit einer MTX (Metotrexat)-haltigen GVHD-Prophylaxe nach einer myeloablativen AHSCT (autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation) (Gori et al. 2007). Evidencelevel ++

Kontroverse Ergebnisse gibt es zur Effektivität der Mundspülung mit Chlorhexidine zur Prävention einer Mukositis. In gegenwärtigen Metaanalysen (Potting et al. 2006, Worthington et al. 2009) und Guidelines (Keefe et al. 2007, Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008) ist man zu dem Ergebnis gekommen, dass Chlorhexidine die Mukositisrate nicht signifikant senkt und daher nicht prohylaktisch angewandt werden soll. Sorensen et al. (2008) konnte jedoch die Wirksamkeit einer täglichen 1 bis 3-minütigen Mundspülung mit Chlorhexidine 0,1% (ohne Alkohol, mit Geschmacksstoffen) im Gegensatz einer Mundspülung mit Kochsalzlösung, bei erwachsenen PatientInnen mit Magen- oder Darmkrebs, welche eine 5-FU Chemotherapy nach der Mayo Methode erhalten haben, beweisen. Daher kann keine Empfehlung für bzw. gegen die Intervention „Mundspülung mit Chlorhexidine" abgegeben werden. Evidenzlevel ++

Die Akzeptanz zur Anwendung von Eis ist im Allgemeinen höher als die Mundspülung mit Chlorhexidine (Potting et al. 2006, Sorensen et al. 2008). Chlorhexidine kann zur Beeinträchtigung des Geschmacksinnes führen und zu Verfärbungen der Zähne (Potting et al. 2006, Sorensen et al. 2008). Durch die Anwendung von Eis kann es zu vermehrtem Auftreten von Kopfschmerzen kommen, die jedoch nach Absetzen der Therapie jedoch wieder verschwinden (Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008, Sorensen et al. 2008).

Die prohylaktische Wirksamkeit von Kamillenextrakt zur Verhinderung einer Mukositis konnte nicht nachgewiesen werden (Potting et al. 2006, Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008, Worthington et al. 2009) und sollte daher nicht bei onkologisch erkrankten PatientInnen mit Zytostatikatherapie angewandt werden. Evidenzlevel +++ 

Es konnten keine Studien gefunden werden, bei der eine Spülung mit Tee als Intervention zur Prävention einer Mucositis angewandt wurde.

Kryotherapie konnte als einzige natürliche und alternative Maßnahme eruiert werden, deren Wirksamkeit zur Mukositisprophylaxe bei onkologischen PatientInnen mit Zytostatikatherapie erwiesen ist (Keefe et al. 2007, Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige 2008, Sorensen et al. 2008, Worthington et al. 2009). Durch die lokale Vasokonstriktion wird der zytotoxische Effekt der Chemotherapie begrenzt (Worthington et al. 2009). Der Nachweis der Wirksamkeit bezieht sich jedoch nur auf PatientInnen einer Chemotherapie mit kurzer Halbwertszeit. Chlorhexidine galt in den letzten Jahren als ineffektive Maßnahme zur Mukositisprophylaxe bei onkologisch erkrankten PatientInnen. In der qualitativ guten Studie von Sorensen et al. (2008) konnte aktuell die Wirksamkeit von Chlorhexidine bewiesen werden. Wird diese Maßnahme durch weitere glaubwürdige Studien belegt, bedeutet das, dass zahlreiche Guidelines und Standards vorzeitig überarbeitet werden müssen.Wasser diente bei vielen RCT’s als Kontrollintervention zur Kryotherapie oder Chlorhexidine- Mundspülung. Jedoch finden sich nur vereinzelt Angaben zur Anwendung und zur Art des Wassers (Leitungswasser, Kochsalzlösung, Mineralwasser). In Sorensen et al. (2008) wurde eine Kochsalzlösung beispielsweise mit Geschmackstoffen versetzt, sodass es nicht von Chlorhexidine unterschieden werden konnte. Durch die Anwendung des Kochsalzes konnte die Mukositisrate nicht signifikant gesenkt werden. Im Allgemeinen kann aufgrund der Heterogenität der Kontrollinterventionen bzw. der Anwendungen des Wassers, keine Empfehlung für oder gegen die Spülung mit Wasser abgegeben werden.   Bei den systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zur Mukositisprophylaxe wird nicht zwischen Kindern und Erwachsenen unterschieden. Dies wäre jedoch erforderlich, um wirksame Maßnahmen speziell für die jeweilige Population zu identifizieren. Es konnte keine Studie gefunden werden, die die Wirksamkeit von Eis, Tee, Wasser oder Chlorhexidine zur Verhinderung einer Mundschleimhautentzündung bei onkologisch erkrankten Kindern untersucht.

Es Bedarf weiterer Forschung wirksame Maßnahmen zur Mukositisprophylaxe für PatientInnen mit einer Chemotherapie mit langer Halbwertszeit zu eruieren und Maßnahmen zu Mukositisprophylaxe speziell für die Patientengruppe „Kinder“ zu untersuchen.

Gori E, Arpinati M, Bonifazi F, Errico A, Mega A, Alberani F, Sabbi V, Costazza G, Leanza S, Borelli C, Berni M, Feraut C, Polato E, Altieri MC, Pirola E, Loddo MC, Banfi M, Barzetti L, Calza S, Brignoli C, Bandini G, De Vivo A, Bosi A, Baccarani M (2007): Cryotherapy in the prevention of oral mucositis in patients receiving low-dose methotrexate following myeloablative allogeneic stem cell transplantation: a prospective randomized study of the Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo surses group. Bone Marrow Transplantation 39, 347-352 

Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, Migliorati CA, Mc Guire DB, Hutchins RD, Peterson DE (2007): Update clinical practice Guidelines for prevention and treatment of mucositis. CANCER 109 (5), 820- 831 

Potting CMJ, Uitterhoeve R, Scholte op Reimer W, Van Achterberg T (2006) The effectiveness of commonly used mouthwashes fort the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis: a systematc review. European Journal of Cancer Care 15, 431-439 

Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige (2008): Leitlinie Mundpflege. http://www.ebn.bz.it  

Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige (2008): Methodenhandbuch zur Entwicklung von Pflegeleitlinie. http://www.ebn.bz.it/ 

Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert MM, Keefe DM, Mc Guire DB, Epstein JB, Elting LS, Fox PC, Cooksley C, Sonis ST (2004): Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Cancer Therapy- Induced Oral and Gastrointestinal Mucositis. CANCER 100 (9), 2026- 2046 

Sorensen JB, Skovsgaard T, Bork E, Damstrup L, Ingeberg S (2008): Double-blind, placebo-controlled, randomized study of chlorhexidine prophylaxis for 5-Fluorouracil-based chemotherapy-induced oral mucositis mith nonblinded randomized comparison to oral cooling (cryotherapy) in gastrointenstinal malignancies CANCER 112 (7), 1600-1606 

Worthington HV, Clarkson JE, Eden TOB (2009): Interventions for preventing oral mucositis für patients with cancer receiving treatment. The Cochrane Collaboration